美国教育博客

雷春评论：“瘦龙”两篇心脏和糖尿病吸眼球文章的反论

“瘦龙”原文链接附在评论后面

“瘦龙”文章以美国心脏协会主席的心肌梗新闻为标题，给人心脏医生的健康饮食建议无效甚至有害的印象是非常不负责任的，他的心血管病遗传因素是主要的，如果以饱和脂肪为主要油脂来源，他的病可能更加严重，甚至有致命的危险，而不是疏通一下血管能治疗的。真正的科普文章，需要标明科学的索引，而不是一两个视频或者报纸新闻。科学是一个严肃的问题，没有peer reviewed的信息，往往是偏执和误导的。请大家警醒！

美国心脏协会并没有建议高碳低脂，而是要平衡饮食：https://www.sayweee.com/article/view/ohaa6?from=groupmessage&isappinstalled=0

我翻译的这篇文章里很清楚地说明，在平衡的比例下，摄入的脂肪，要以不饱和脂肪为主。高动物饱和脂肪饮食的减肥、减血脂的作用是暂时的、有害的，还会导致胰岛素抵抗。把同样量的饱和脂肪用植物、或者鱼油、或直接吃油性的鱼，如三文鱼、沙丁鱼等，替代。椰子油是半固体的，有很高的饱和植物脂肪，可以吃，但不要太多。以流动性的好坏决定油的饱和程度。

糖尿病文章中的Sarah Hallberg是一个Osteopath医生，做普通内科的工作。她的减肥diet，有销售嫌疑，病人必须吃她准备的食物，而且无法长期坚持。饮食平衡很重要，如我的译文中Michos医生说的，要改变病人的饮食结构，必须循序渐进，不能像Hallberg这样突然改变太多。而且她说只有饿了才吃，不饿不吃，也是不科学的。人在饥饿的时候会overeating，控制不好食量，也不利于肠胃健康，她没有科学研究和临床研究背景。同时，这篇原载于瘦龙健康的中文文章断章取义，她说Fat，并没有说是吃肥肉。Atkins diet接近于这篇文章，其创始人过早离世，至少说明这种diet是不利于健康的。纽约时报在2016年9月10日刊登了Sarah Hallberg的文章后https://nyti.ms/2ctVcRC，9月15日GINA KOLATA 的文章指出，Hallberg的数据是短期的，长期可能有害，而且她以销售这种diet为目的，并成立了一个startup公司 https://nyti.ms/2cHfFm8；9月20日美国糖尿病协会Robert Ratner总科学和医学主席对Hallberg医生进行了尖锐批评 https://nyti.ms/2d64mBA

下面是“瘦龙”相关文章的链接：

瘦龙心脏文章：http://mp.weixin.qq.com/s/5jBQxe0PJ2MlUQM97ZFhew

瘦龙糖尿病文章：http://mp.weixin.qq.com/s/bg-XySBox6sGTiub8sW74A

https://healthyforgood.heart.org/eat-smart/infographics/the-facts-on-fats

雷春译文：美国心脏和营养医生对食用油的权威建议

作者：Tori Rodriguez, MA, LPC

原文发表于2017年8月31日《Cardiology Advisor》

翻译：雷春 于2017年11月30日

虽然美国心脏协会在1961年建议用不饱和脂肪取代饱和脂肪来预防心血管类疾病，但在1980和1990年代，这一信息被曲解为减少总脂肪摄取，并取之于碳水化合物。这导致精加工的面粉和糖的摄取大增。肥胖病比列从1980年代初期的10%飞跃到2014年的近40%，同时，二型糖尿病的比例加倍。

Frank Hu，MD/PhD（医学和研究双博士）说：“流行病学研究和临床实验显示减少总脂肪的摄取，不利于预防心血管病。因为当人们少吃脂肪的同时，取代之于碳水化合物。”Hu医生是麻省的波士顿市的哈佛TH Chan公共医疗学院营养系主任和教授，他最近和同事共同发表了一篇相关综述。由于这项研究，2015-2020年的美国饮食指南，建议用植物油、坚果和果仁、以及含油丰富的鱼取代饱和脂肪以及反式脂肪。

2017年6月，美国心脏协会主席公布的多项研究结果指出，用多元不饱和脂肪取代饱和脂肪，心血管病危险系数会降低近30%。作者们一致认为：“减少饱和脂肪，代之于不饱和脂肪，特别是多元不饱和脂肪，会降低心血管疾病。”

为了得到最前沿的信息《Cardiology Advisor》访谈了几位专家，他们是：哈佛大学的Hu医生；约翰霍普金斯大学心血管防治副主任和流行病副教授Michos医生；科罗拉多州丹佛市国家犹太健康中心心血管健康和防治主任和副教授Freeman医生。

《Cardiology Advisor》：降低饱和脂肪增加不饱和脂肪会减少心血管发病率的机理是什么？

Hu医生：与非饱和脂肪相比，饱和脂肪会增加总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL）的水平，这是心血管病的主要致病因素。饱和脂肪还会提高胰岛素耐受、慢性炎症、以及血栓危险，这些都是和心血管病息息相关的。

Michos医生：饱和脂肪提高低密度脂蛋白胆固醇（LDL）的水平，这是动脉粥样硬化的主要因素。用多元不饱和脂肪和单元不饱和脂肪取代饱和脂肪，会降低LDL的血液浓度。另外，多元不饱和脂肪可能有其它潜在的心血管保护作用，比如，减少血小板的应激反应和血栓的形成。

《Cardiology Advisor》：医生如何鼓励和支持病人选择这类食物？

Freeman医生: 许多医生缺乏营养学方面的训练。他们应该，通过网络或者面对面课程以及阅读相关文献，进一步学习营养学知识，并在日常工作中使用。每次见到病人都应该简短地询问运动习惯，及头天晚上的晚餐食谱。建议把饮食服务作为延伸的治疗手段之一 。医生也要“说到做到”，以低脂的植物为主食，为病人做好榜样。最后，要积极推动医学院把营养饮食和生活习惯纳入教学，并作为考核内容。

Hu医生：关注健康食品的选择和健康饮食习惯非常重要。使用植物性脂肪，如橄榄油、菜籽油和豆油做菜，而不用奶油、猪油和棕榈油。以植物性食物为主，多吃水果、蔬菜、全谷物、坚果和果仁、以及豆类， 同时减少红肉和加工过的肉类，以及加糖的甜点和饮料。

医生Michos：简而言之，少吃动物性食物，多吃植物性食物！蔬菜应该是主餐，肉类蛋白是副餐。我也建议病人多吃真正的新鲜食物，尽量少吃加工过的包装食品。我认为，病人被各种混淆视听的信息所迷惑，搞不清什么是健康饮食。我想饮食习惯比某类食物更重要。我鼓励病人吃DASH类（降血压类饮食）和地中海饮食，它们都是以植物为主。饮食结构要根据每个病人的具体情况来定，要以他们现有的饮食习惯为基本点，并以心血管疾病危险指数和改变饮食的愿望程度为参考。

我强烈建议病人读食物标签，知道一次应该吃多少，监控自己食物摄取量，增强对自己所吃的饱和脂肪及卡路里量的意识；这方面，有很多便于使用的手机软件。我会根据他们的食物单，建议做一些改变，并倾听他们的反馈，看是否这些改变是可行的。我也会让病人自己决定哪些是他们可以改变的：医务人员应该引导病人寻找适合自己的饮食方案，而不是说教。

《Cardiology Advisor》：实施更健康的饮食方案，对病人最大的挑战是什么？

Hu医生：很多人对饱和脂肪很困惑，一些研究说它不像以前认为的那样有害。但是，这些研究，把饱和脂肪与精制碳水化物做比较，其实，两者对心血管都是有害的。然而，如果与不饱和脂肪或全谷物相比，大量摄取饱和脂肪会极大提高心血管疾病的风险。因此，饮食建议应该强调用不饱和脂肪和健康碳水化物如全谷物等取代饱和脂肪。

Freeman医生：网络上到处都是误导信息， 认为高脂肪饮食有益健康。其中一些高脂肪饮食，确实会减肥减血脂，但通常是暂时的，而且高脂肪饮食对身体的危害，远大于减肥功效。

Michos医生：改变一个人一生形成的饮食习惯非常困难，特别是如果这种饮食习惯与其社会传统和文化习俗紧密相连。有的时候，只能一点一点地改变：每一次见病人时，只设定一个目标，缓慢但持续的改变就是进步。一次只取代一种食物，循序渐进。

原文链接：http://www.thecardiologyadvisor.com/prevention/dietary-fats-and-cardiovascular-disease-risk/article/685537/

我去年的译文，与这篇文章互补：https://www.sayweee.com/article/view/0i1h5?t=1512088681164

附原文和参考文献如下：

Although the American Heart Association (AHA) recommended replacing saturated fat with unsaturated fat for cardiovascular disease (CVD) prevention in 1961, the message shifted to reducing total fat and replacing it with carbohydrates in the 1980s and 1990s.1,2 This led to an increased intake of refined starches and sugars. Obesity rates jumped from 10% in the early 1980s to nearly 40% in 2014, and rates of type 2 diabetes doubled.1-3

“Epidemiological studies and clinical trials have shown that reducing total fat is not effective in preventing [CVD] because when people cut back on total fat, they replace it with carbohydrates,” according to Frank B. Hu, MD, PhD, professor and chair in the Department of Nutrition at the Harvard T.H. Chan School of Public Health in Boston, Massachusetts, and coauthor of a recent review on the topic.1 As a result, the 2015-2020 Dietary Guidelines for Americans recommend replacing saturated and trans fats with unsaturated fats from vegetable oils, nuts and seeds, and oily fish.4

In June 2017, the AHA released a presidential advisory highlighting results of randomized controlled trials showing that replacement of saturated fats with polyunsaturated fats reduced CVD risk by almost 30%, as well as similar findings from additional studies.5,6 The authors concluded that “lowering intake of saturated fat and replacing it with unsaturated fats, especially polyunsaturated fats, will lower the incidence of CVD.”

To learn more about these updates and glean suggestions for helping patients make the recommended dietary changes, Cardiology Advisor asked several experts to weigh in: Dr Hu; Erin D. Michos, MD, MHS, FACC, FAHA, associate professor of medicine and epidemiology and associate director of preventive cardiology at Johns Hopkins School of Medicine in Baltimore, Maryland; and Andrew M. Freeman, MD, FACC, FACP, associate professor and director of cardiovascular prevention and wellness at National Jewish Health in Denver, Colorado.

Cardiology Advisor: What are the proposed mechanisms by which lower intake of saturated fats and higher intake of unsaturated fats may lower CVD risk?

Dr Hu: Compared with unsaturated fats, saturated fat intake increases total and LDL [low-density lipoprotein] cholesterol levels, a major risk factor for CVD. Saturated fat has also been shown to increase insulin resistance, chronic inflammation, and clotting factors, which have all been associated with elevated CVD risk.21

Dr Michos: Saturated fats raise LDL cholesterol, a major fuel of atherosclerosis. Replacing saturated fats with polyunsaturated and monounsaturated fats appears to reduce LDL concentrations. In addition, polyunsaturated fats may have other potentially beneficial mechanisms for reducing CVD risk, such as reducing platelet reactivity and thrombosis risk.

Cardiology Advisor: What are some ways physicians can encourage and support patients in shifting toward these kinds of dietary choices?

Dr Freeman: Many physicians have limited, if any, nutritional training. They should further their nutrition knowledge through online or live coursework and reading about nutrition, and be able to apply this in day-to-day practice. Quick questions about exercise habits and what the patient ate last night for dinner should be asked at every visit. Engaging the extended care team, including dietary and nutrition services, is suggested. “Walking the walk” in terms of eating a predominantly low-fat, plant-based diet can set the example for many patients. Finally, advocating for additional nutrition and lifestyle education during medical school training and beyond is strongly suggested.

Dr Hu: It is important to focus on healthy food choices and healthy dietary patterns. Use liquid vegetable oils such as olive oil, canola oil, and soybean oil for cooking instead of butter, lard, and palm oil. Consume a diet rich in plant-based foods such as fruits, vegetables, whole grains, nuts and seeds, and legumes, and limit consumption of red and processed meats and sugar-sweetened foods and beverages.

Dr Michos: My simple message is to eat [fewer] animals and eat more plants! Vegetables should be the main course and animal protein the side dish. I also advise patients to eat more real foods and minimize processed, packaged foods. I think patients are simply overwhelmed with mixed and confusing messages about what constitutes a healthy diet. I like to think of dietary patterns rather than specific foods. I encourage patients to shift toward DASH-type [Dietary Approaches to Stop Hypertension] and Mediterranean-style diets, which are more plant-based. Approaches should be individualized to each patient based on their current eating habits, [CVD] risk factors, and willingness to make change.

I strongly recommend that patients read food labels and understand serving sizes, and track their food intake to increase awareness of how much saturated fat and total calories they consume; there are many easy-to-use [mobile phone] apps [for this purpose]. I may gently point out specific examples based on their food log and suggest replacement choices, and I get their feedback on whether they think those changes are feasible. I also let patients make their own suggestions of what they can change: the clinician should facilitate, not dictate, the discussion.

Cardiology Advisor: What are potential challenges for patients in adopting a healthier dietary pattern?

Dr Hu: There is a lot of confusion about saturated fat,with some studies suggesting it is not harmful, as previously believed. However, in these studies, saturated fat was compared with refined carbs, and both are unhealthy in terms of CVD risk. However, when compared [with] unsaturated fats or whole grains, higher consumption of saturated fat is a significant risk factor for CVD. Therefore, dietary recommendations should emphasize that saturated fat should be replaced by unsaturated fats and healthy carbohydrates such as whole grains.

Dr Freeman: There is widespread misinformation available [to patients] on the Internet about the potential benefits of a high-fat diet. In some of the high-fat diets, it is true that weight loss and lipids may improve, but often this is transient, and the deleterious effects of a high-fat diet often outweigh the weight loss benefit.

Dr Michos: It can be difficult to overhaul a whole lifetime of food patterns, especially when dietary food patterns are embedded in social traditions and cultural norms. Sometimes it just takes baby steps: address 1 goal at each visit, for gradual but relentless forward progress. Replace 1 food now, and next visit, make the next change, and so forth.

References

1. Wang DD, Hu FB. Dietary fat and risk of cardiovascular disease: recent controversies and advances. Ann Rev Nutr. 2017;37:423-446.

2. Flegal KM, Carroll MD, Kuczmarski RJ, Johnson CL. Overweight and obesity in the United States: prevalence and trends, 1960-1994. Int J Obes RelatMetab Disord. 1998;22(1):39-47.

3. Flegal KM, Kruszon-Moran D, Carroll MD, Fryar CD, Ogden CL. Trends in obesity among adults in the United States, 2005 to 2014. JAMA. 2016;315(21):2284-2291.

4. US Department of Health and Human Services, US Department of Agriculture. Dietary guidelines for Americans: 2015-2020. 8th ed. Washington, DC: 2015. http://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines. Accessed August 29, 2017.

5. Sacks FM, Lichtenstein AH, Wu JHY, et al. Dietary fats and cardiovascular disease: a presidential advisory from the American Heart Association [published online June 15, 2017]. Circulation. doi: 10.1161/CIR.0000000000000510

6. Hooper L, Martin N, Abdelhamid A, Davey Smith G. Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease. Cochrane Database SystRev. 2015;(6)CD011737.

雷春译文：美国2001至2015年间10至24岁青少年自伤趋势

原文发表于JAMA 2017年11月21日1931页

在美国，青少年自伤的比例是所有人群中最高的，其中包括自杀未遂和无意自伤。1993至2008年间的研究显示，15至19岁是自伤危险系数最高的人群。

2001至2015年，美国66家医院的急诊室的调查数据，统计了一共43138个青少年自伤病例。2008年前，没有特别的统计变化。之后，每年以5.7%的速度增长。男性自伤的比例一直保持平稳。女性在2009年前没有变化，但2009年后以每年8.4%的速度增长，其中10到14岁以每年18.8%的速度骤增，15到19岁的增长率是7.2%，20到24岁为2%。

男性自伤的方式没有变化。服毒是女性自伤的主要方式，2007年前一直稳定，之后以5.3%的比例增长；2001至2015年刀伤以7.1%的速度增加；2006至2015年间钝器自伤比例稳定。

自伤与抑郁和自杀倾向紧密相连。在各个社区和医疗体系需要，为有自杀倾向的青少年提供更有效的医疗服务，建立保护青少年身心健康的成长环境，鼓励青少年建立紧密联系，教导他们承受和解决问题的技能，发现并关爱支持危险因素高的青少年。

原文链接：https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2664031

雷春译文：食物过敏的治疗方法

作者：雷春

原文发表于JAMA 2017年11月21日 1945页

儿童的食物过敏非常普遍。常见的过敏源有：坚果、奶、蛋、和贝类海鲜。一些过敏，如奶和蛋，会随着年龄的增长而自动消失。而另外一些，如坚果和贝类海鲜，可能会一直到成年还有。

食物过敏的疗法都有哪些？

所有的过敏原都是一些引起过敏反应的物质。目前，唯一的“治疗方法”是尽量避免引起过敏的食物。万一不小心吃了，有药物可以治疗轻度到重度的过敏症状。轻度症状包括：出疹子、瘙痒和嘴唇及舌头肿胀。更严重的症状包括：呼吸困难、呼吸有声音、喉咙肿胀、头晕恶心、呕吐、或腹泻。一种非常严重的过敏症状被称为anaphylaxis，可以造成生命危险，需要及时医治。

食物过敏和食物不耐受是完全不同的两类问题，千万不要混淆。真正的食物过敏是身体的免疫系统对食物中过敏原的过激反应。食物不耐受，显然，是对某些事物不消化。食物不耐受是消化道和身体的多种因素的结果，但和免疫系统无关。食物不耐受的症状包括：腹胀、放屁、腹痛和腹泻。典型的例子是乳糖不耐受。

免疫疗法是什么？

免疫疗法是通过低剂量的过敏原引起身体不致病的平和的免疫反应。经过一段时间，通常要几年，不断地重复这种免疫刺激疗法，会使身体习惯过敏原，逐渐减少过敏反应。这一过程被称作“脱敏desensitization”。免疫疗法的方式有：皮下注射（subcutaneous immunotherapy），通常叫做“打脱敏针”；或者吃药片（oral immunotherapy）；或者滴到舌下（sublingual immunotherapy）。

脱敏针一般多用于治疗季节性和环境过敏，还有虫咬过敏，但是，不用于治疗食物过敏。因为，早期的研究发现，打脱敏针引起严重过敏，如anaphylaxis，的危险系数太高。

试验阶段的食物脱敏免疫疗法

虽然目前免疫疗法不是治疗食物过敏的标准疗法，其研究进展相当活跃。现在有几种对食物过敏的免疫疗法。

口服免疫疗法oral immunotherapy显示出了相当有效的脱敏效果；但严重副作用的危险系数也高。

舌滴免疫疗法sublingual immunotherapy也许比口服疗法相对安全；但其疗效在停止治疗后，似乎会较快反弹。

皮肤贴士免疫疗法epicutaneous immunotherapy是最新的一种。近来的研究显示，把过敏原通过皮肤贴士被皮肤吸收而进入身体，会比打针更安全，但其有效性还需要进一步观察。花生过敏的研究有一些报道。

不同的过敏针免疫疗法different types of subcutaneous immunotherapy还在研究中。虽然传统的脱敏针副作用的危险系数很高，新的脱敏针，利用较小的过敏原片断，也许会有不同的效果。

原文链接：https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2664044

我以前发的脱敏治疗文章：https://www.sayweee.com/article/view/eiyi8

雷春译文：枪支暴力导致的死亡是一个大众健康危机

作者：Howard Bauchner等12位医生

发表于2017年11月14日的JAMA美国医疗学会杂志 1763页

翻译：雷春 于2017年11月20日

拉斯维加斯的屠杀案导致现场59人死亡和数百人受伤，以及当时和事后数千人的心理伤害。枪支问题重新成为全美舆论的焦点。其解决方案，不仅仅是关注于过去美国14个月中，拉斯维加斯和其它数百起枪击屠杀案，而是要重视平均每天有近100人死于枪支暴力的事实。美国2015年的统计数据显示，36252人死于枪口，超过了因机动车交通事故死亡的36161人。同年，美国CDC疾病防预中心报告，5人死于恐怖袭击。自1968年以来，美国国内枪支暴力死亡的人数一直高于所有战役中美军参战的死亡人数。

枪支不会使个人、他们的家庭成员、或者居住房屋更安全，与击毙入侵者的人数相比，它们导致更多亲人的死亡。经常被忽略的事实是，2015年美国60.7%的枪支死亡是自杀。自杀的工具是导致死亡的关键因素；枪支致死率在90%以上，相反，药片和切腕自杀未遂率在90%以上。绝大多数自杀未遂的人，不会再去尝试自杀；如果使用枪支，就几乎没有获得生命的第二次机会。

JAMA杂志网络致力于改善世界人民的健康。我们关注最重要的大众健康问题并且发表最科学的研究成果。本杂志发表过枪支暴力方面的重要论文；过去的一年里，包括了美国枪支恐怖袭击和其它国家的区别，媒体枪支暴力的报道对孩子感兴趣于真正枪支的作用，枪支法案和枪支谋杀及自杀的关联，“Stand Your Ground ”法与谋杀和自杀的关系。枪支暴力的研究非常重要，但是国会在过去的二十年限制其进程。从1998到2012年间，这种压制，导致枪支研究数量下降了64%。

医生们和其他的医疗专业人士不能坐等。US Court of Appeals for the 11th Circuit 美国上诉法院第11巡回审判区判决，企图阻止医生询问和咨询病人枪支暴力的行为是违反第一宪法修正案的。与流行病防治一样，预防是关键。医护人员需要询问病人家枪支的情况，特别是高危险病人，并且要建议移除或安全存放。大量证据显示，安全存放枪支对减少枪支的危害性极为有效。医生可以做适当的普查，对有自杀倾向的人及早干预，避免枪支死亡的最大隐患。

我们，作为JAMA网络杂志的编委，致力于为政法机构、医疗专业人士和美国公众提供准确、及时的信息，引导干预措施，减少因枪支而导致的伤害和死亡。大量的调查结果表明，大多数民众希望有切实的行动。其他国家有成功的例子：20多年前澳大利亚发生大规模枪支屠杀事件后，联邦政府在两周内就通过了法案，禁止半自动步枪。从1996年起，那个大陆上就没有再度发生大规模枪支屠杀事件。

枪是杀人武器。更严格的背景调查；更强的酒店、学校和会场安全措施；对个人拥有的枪支的数量和型号的更严格的限制；以及“智能枪支”的研发可能会帮助减少枪支暴力。但是降低美国枪支造成的死亡人数的关键，是明白和减少其成因，如同任何流行病防治，在这里，枪支暴力的根源是枪支本身。

《把你留在我身边》

作者：Ning

整整一年
三百六十五天
我们驾驭的生活特快
一年前的今晚
突然
被抛出了常轨

从此
我盯着你的体重计
一颗忐忑的心
揪起、放下、再揪起
从此
我跟着你的日程表
一扇微亮的门
打开、关闭、又打开

岁月对你如此不公
你不抱怨
现实对你不断打击
你不气馁
把肉身交给天使
把灵魂托付上帝
将一切置之度处
镇定自若 神形淡然

你不停地推我入轨
我不断地拉你回归
艰难险阻是对勇士的馈赠
沙滩礁石是对弱妇的磨炼
我们在一起
春夏秋冬 坚强无畏

白天不懂夜的黑
门外怎知窗内醉
再赐三年
无论弯道正轨
只求
把你留在我身边

综合医药中心

作者：Ning

今天我陪先生去了安德森医院的综合医药中心。综合医药中心通过体能（Physical)、心灵（Mind)和社交(Social)这三方面来帮助癌症患者和他们的家属，配合治疗或者提高患者的生活质量。

由于前一段时间先生做的全脑放疗所引起的副作用，造成他的食欲非常不好，并且有一些别的副作用使他的体重在一个月左右下降了十多磅，人的精神面貌也不如以前。许多人都知道，对于一个癌症晚期的病人来说，体重在短时期内急剧减轻是个大忌。所以，他的肺癌主治医生推荐我们来这里咨询。

安德森的综合医药中心提供许多课程，分三大类，第一类是体能培训：这个包括全身的按摩、太极拳和一些健身课。第二类是心灵培训：包括瑜伽课、气功、冥想，通过放松、深呼吸让你的思想身体和心脏连为一体。第三类是社交培训：包括烹饪课，怎么样为自己或患者准备营养餐饮。还包括一些文化课：美术，写作，茶艺，亲近大自然等等。这些课程会在不同程度上减轻病人的压力。所有的这些课程都是免费的。

另外中心还提供针灸。针灸呢，是对治疗癌症引起的呕吐、疼痛、还有口干舌噪或者身体虚弱都有比较不错的疗效。针灸对调节脾、胃、肝等内脏的功能都有一定的作用，

今天给我们咨询的是一位中国医生刘医生。刘医生走进病房，我们三人围坐在一张小圆桌旁。一看刘医生就是典型的现代东方女性，睿智大方，颜值爆表，知识渊博，亲切健谈。更可贵的是她对病人有一份怜悯之心，这个在她耐心的咨询过程中就非常明显的体现出来，她仔细询问了先生的日常起居和锻炼的情况，以及现在最影响他生活的问题并给我们提出了非常宝贵的意见。

刘医生指出了先生现在体重在一个多月之内下降了十多磅，这就说明他身体吸收的营养远远小于消耗的能量，所以呢必须减少运动量。现在的每天一个半小时的走路要缩短到三十分钟，如果周末打高尔夫球的话，当天就不能再做任何走路、骑车的运动了，减少体能的消耗是为了保住体重不再继续下降。

刘医生虽然是学西医的，对中医也情有独钟，和我们侃侃而谈《黄帝内经.养生》。 《内经》的养生提倡的是一种健康的生活习惯。具体表现可以归为书中三个方面，即“饮食有节、起居有常、不妄作劳”。

第一、饮食有节。即饮食要有规律，要有节制。

就是说按照一定时间有规律的进食，能使人体建立起条件反射，可以保证消化、吸收功能有规律地进行活动。我国传统的进食方法是一日三餐，若能严格按时进食，不随便吃零食，养成良好的饮食习惯，则消化功能健旺，于身体健康大有益处。

第二、起居有常。这里的起居不仅指起床、睡觉，还包括日常的活动。起居要有常规，不能混乱。

起居有常主要指有规律的生活，每个人应根据季节的变化和自己习惯，按时入睡起床。 既合乎人体生理活动，也有利于维护中枢神经系统和植物神经系统的正常功能，使人体的新陈代谢正常。人的精神和身体就能循其道而长盛不衰。反之，如果一个人生活散漫，暴饮暴食，起居无常，对自己又恣意放纵，想要延年长寿是不可能的。

第三、不妄作劳。这句话是说劳动或者运动不能过量，也就是要适度，过犹不及。无数事实证明，以妄为常，会导致早衰甚至早逝。

我和先生边听边点头。大道理懂了以后，刘医生从饮食上给我们做了简单的科普：

选择全食物 （whole food）：全食物都是没有加工的食物。 西兰花，苹果，糙米，扁豆，鸡蛋和鸡肉都是全食物的例子。 加工食品以箱子，袋子，瓶子和罐子出售。 他们通常营养成分比全食物少。 加入油，糖，盐，人造成分和防腐剂以改善风味，颜色，质地和保质期。 从新鲜全食物中准备食物，以最大限度地提高营养。 尽量少选择加工食品。

为什么植物食物对你有好处？所有植物食物都含有植物营养素。 这些是在植物中发现的天然化学物质，类似于维生素和矿物质。 已经确定了数千个。 研究表明，它们有助于防止所有类型的疾病，包括癌症。 科学家们继续研究它们，以便更好地了解哪些是最有益的。从目前知道的情况，建议吃多种预防癌症。 吃不同颜色的蔬菜和水果，并从不同的家庭组中获取各种植物营养素。下面是一些例子：

植物颜色

红色：番茄酱，番茄，西瓜

橙色：红薯，胡萝卜，哈密瓜

绿色：菠菜，羽衣甘蓝，collards，瑞士甜菜

蓝色/紫色：红葡萄，红洋葱，蓝莓

植物家庭：

十字花科蔬菜：布鲁塞尔豆芽，甘蓝，卷心菜，西兰花

石果：桃，油桃，李子

葱属：洋葱，大蒜，韭菜

豆类：干豆，扁豆，豌豆

另外刘医生主要从饮食上建议我们做一些必要的调整。

第一是蛋白质的摄入量。蛋白质分植物蛋白和动物蛋白两大类。至少有一半的蛋白质应该从植物蛋白里摄取。那么按照我先生的状况（标准体重60公斤），每天蛋白质的摄取量应该为六十到七十二克。那具体到餐饮的话，最好是豆类有半杯到一杯（一杯八盎司，含八到二十克蛋白质，以下都是蛋白质含量）。然后是全麦：三杯全麦（大概五到十五克）；接下来四汤勺的Chia seeds(十到十二克）；四分之一杯的坚果（五到十克）；四汤勺的Hemp seeds(十到十二克）。接下来谈到动物蛋白。动物蛋白呢，差不多每一天摄取五盎司(三十五到四十克）：一到两个鸡蛋，三到四盎司的肉类或鱼类，鱼尽量吃野生深海鱼。

第二是蔬菜和水果的摄入量。每天七到十一份（servings)。若是生蔬菜，一份像网球那么大；若烧熟的蔬菜，一份像半个网球那么大。切好的水果一杯算一份；蔬菜汁或水果汁（纯汁不加糖），半杯（4盎司）算一份，每天最多喝一份。

刘医生一边讲，我这个司机兼小秘一边奋笔疾书，深怕漏掉要点。刘医生夸我和先生是知书达理之人，从容淡定。想必她的病人中不乏焦躁失望者。她又告诉了不少小帖士：

—水果要尽量少吃，因为水果含糖分量较高，对癌症患者不利。

—绿茶会导致便秘，从每天六杯减至两杯，多喝水。

—亚洲梨煮熟吃可减轻便泌。

—生姜可以增加食欲，加黑糖蜜（blackstrap molasses) 泡水喝。它不像精制糖，其营养价值为零。黑糖蜜包含重要的维生素和矿物质，如铁，钙，镁，维生素B6和硒。

告别刘医生，我和先生感叹健康饮食，博大精深，我们自以为吃的很健康了，殊不知还有这么多需要注意和改进的地方。先生对针灸暂时不感兴趣，我们决定从调整饮食、锻炼先做起。原来完全不知道安德森医院还有这样一个综合医药中心，通过体能（Physical)、心灵（Mind) 和社交(Social) 这三方面来帮助癌症患者，安德森医院不愧为在全美肿瘤医院排名第一。希望先生能够尽快增加食欲，逐渐恢复体重。

注：庄医生看过后提出“@雷春 是不是intergrative medicine? 翻译成整合医疗比较恰当” 因此将我的大标题改成“安德森整合医疗中心”。但为了尊重原作者，她的标题，保留在文章部分。

雷春读书笔记《当呼吸化为空气》

引言：《当呼吸化为空气When Breath Becomes Air》英文原版是一本我读了最多遍的书。从开始的波澜起伏到近日的平静与深思，它带给了我很多人生意义的思考，开启了无数的思绪渠道。但我很担心自己辜负了作者的意图，因此，这是一个至今为止，令我最难提笔的读书笔记。同时，这个笔记也是给我80多岁舅舅的一个礼物，他曾经是一个深受病人和其他医护人员尊敬的脑神经外科医生，广州空军458医院脑外科副主任，一位经历了越战的洗礼，被剥夺了取得学历的机会，自学成才，孜孜不倦、兢兢业业、刻苦钻研医学知识的有骨气、有学识、有爱心的军医。待我如父如师。起笔于2017年9月29日。上传网络于2017年10月23日。最后修改于2017年10月31日。

前言 突如其来的噩耗

当Paul经历了人生磨练即将达到事业顶峰前的一年，他被诊断为晚期肺癌。一个备受医护人员和病人尊敬的神经外科总住院医（chief neurosurgical resident），躺在自己工作的医院的病床上，穿着病人的衣服，看着肺、肝、脊椎都布满肿瘤的CT图片，他自己的图片，难以置信的惊愕、愤怒和沮丧，时钟似乎永远停留在了那一刻。

住院医是美国医生正式行医前最艰苦的岁月，外科医生比其它的专科的强度更大，神经外科又是其极致。虽然从2001年开始，规定住院医的每周工作时间不得超过80小时，但一台手术的时间无法估算，而排到的手术都是紧急和必须的，每周100小时的工作强度，是家常便饭。而且，因为没有时间吃正餐，碳酸饮料和雪糕三明治成了他的主要能量来源。另外，医生们有一个普遍的职业病是“自我治疗（self medicate）”。我舅舅曾经用在家消毒的针线，把自己脚上划伤的口子缝合。我的家庭医生也讲过他拒绝承认自己的头疼有问题，不顾妻子多次劝诫去看医生，大量吞食止痛药，直到晕倒在医院的电梯里，被送到急诊室，诊断为脑瘤。Paul，在正式诊断前半年，就有体重下降、背痛等症状，用他自己的话说：“如果是医学院考试（Board Exam）题目，答案一定是：癌症。”然而，当一个对于背痛没有他有经验的内科医生否定他的判断，只给他拍对早期癌症诊断几乎毫无价值的X光片时，他没有坚持自己做CT的请求。当医生成了病人，就失去了那份自信；当医生成了病人，才能体会那份无助。我的体型教练（Body Sculptcoach）曾和学员们说：“疼痛是你的朋友（Pain is your friend）。”意思是，疼痛是有原因的，无论是拉伤还是疾病，都需要得到重视，发现根源，才会避免更大的问题的产生。Paul没有这样做，而是一直通过各种止痛消炎药片、通过全神贯注地工作，与疼痛对抗着。一般人以为在美国医学院工作的人，应该会得到最好的医疗照顾，我当年也是如此想象的，直到自己在教学医院生老大的经历，以及我后来老板，一个血管外科医生做住院医时，太太生孩子的故事等，暴露了美国医学教学医院的缺点：不了解你的整个病史的医生，往往容易做出错误的判断，而与病人没有较强的联系的医生，更倾向于坚持自己错误的判断。Paul第一次去看的医生，是在他的家庭医生休假时替补的。误诊，更糟糕的是强度更大的止痛药的使用，掩盖了他真正病情的发展，直到他发作时已经几乎无法坐立，直到肺部的X光片已经有大片的阴影。

癌症病人的身体变化，如体重下降、体味变化、性生活不协调和其它一些不适的感觉，从心理上对夫妻双方有潜在的暗示，但病人往往不自知，而且拒绝承认，但伴侣也可能由于敏感和焦虑，导致沟通不畅。Paul和Lucy的夫妻关系在他第一次看医生前就开始紧张，妻子建议他去看夫妻关系咨询师，他不置可否，直到妻子决定和他分居一段时间，他才决定去接受心理治疗。我和先生也有关系激化的阶段，甚至给自己发狠话：“等老二上大学后，各自爱干什么干什么！”对于夫妻关系问题，女性比较愿意接受心理咨询，男性大多数不愿意放下架子来分析自己、不愿意承认错误，如果治疗师是女性，男人更容易有反感，如果是男性，会稍微好一些，感恩我先生属于相对开明的，我们近20年的婚姻中，接受过两段心理咨询，孩子们看到我们咨询前后的变化，对他们将来的婚姻生活，是一个榜样的作用。当Paul离开妻子两三天，从外地回来时，医生的电话证实了他对自己癌症的判断；而转告妻子时，他们之间的一切隔阂都消失了，绝症挽救了他们的婚姻，一个以真爱为基础的婚姻。

第一部分 成长和从医之路

Paul出生在一个医生世家，父亲、叔叔和哥哥都是医生。但父亲作为心脏科医生，早出晚归，在家庭生活中的经常缺席，让他觉得做医生的代价太大，而成为作家，也许是他的事业方向。

Paul即将步入青少年时期时，举家从纽约搬到了亚利桑那州一个偏僻的当时人口不到两万的小镇Kingman。作为第一代的印度移民，他的父母和中国父母一样对孩子的教育极为重视，父亲更是希望三个儿子能够进入哈佛、斯坦福这类顶级的大学，而他的责任是攥够资金来支持孩子们的学业。作为医生，这种急需医生的（underserved）城镇往往意味着足够的病人、低消费和高积累。然而，孩子教育，这个巨大的挑战却落到了他母亲的肩上。当时，Kingman是一个教育程度在美国评分最低的学区：PSAT、SAT、ACT、AP几乎和外语一样闻所未闻。他母亲在印度所学的专业是生理学，23岁结婚来到美国后相继生了三个儿子，没有继续读书，对美国的教学系统和我们中国的第一代移民一样陌生。她大儿子的初级教育是在纽约最好的学校完成的，在他们搬家后不久就进入了斯坦福大学，完成了父母的一个心愿。为了使后面两个儿子也不掉队，她承担起了改造Kingman学校的使命，按照一流的大学预科学校（college prep school ）的书单为孩子们制定阅读计划。Paul 10岁时，妈妈迫使他读了一般高中生才读的《1984》，但从12岁起，他就开始大量地主动阅读各种经典名著和他哥哥从大学寄回家的大学阅读材料，对文学和哲学的兴趣与日俱增。

亚利桑那州大片的沙漠成了Paul的自由天堂，毒蜘蛛和毒蛇既给了他惊吓也给了他对生命的认知和思考。从开车送弟弟上学及约会女友经常迟到可以看出，他那段青春岁月的散漫无章。无边无际的遐想和各种书籍的猎读给了他深思的空间和追寻问题答案的自由。他领悟到，（空灵的）思想是通过大脑（这个实体）来运作的（Mind is the operation of the brain）。他深深地陷入了对思想和生命意义的探索中。 他以“快乐不是生命的目的（Happiness is not the point of life）”为主题，写了斯坦福大学的入学申请文书。对于哲学、文学和神经科学之间联系的探究， 促使他选择了英语文学和人类生物学双学位。在他母亲的努力下，Kingman的视野，突然从山脊之间的小镇，伸延到了山外无穷无尽的地平线。在他被斯坦福大学录取的同时，他的好朋友Leo，一个聪明但极为贫穷的，只被教导老师认为从军是最好出路的孩子，被耶鲁大学录取了。

“人生的意义是什么？”这个问题，使他认识到，文学呈现了思想的精髓，而神经科学体现了大脑的精准法则（literature provided the best account of the life of the mind, while neuroscience laid down the most elegant rules of the brain）。 文学不仅仅展示了一个人的经历，它是伦理、道德、思想的精华。生命的意义，看起来是一个虚幻的概念，但又与人和人的关系以及道德价值息息相关：Eliot认为，一个与世隔绝的生命毫无意义； Nabokov指出，自身的苦难会使得我们对他人的苦难视而不见；Conrad敏感地察觉到，交流不畅会极大影响人的生活。他问自己：如果没有目的的人生是虚度光阴，没有体验过的人生有任何意义吗？（If unexamined life not worth living, was unlived life worth examining?）他的结论是：生命在于探索，实践才能出真知。没有真正经历生活的错综复杂，任何道德评判和哲学分析都是苍白无力的。人生的意义是通过加强和他人的关系来获得的，而不是书本。基于这种认知，他大二暑假时，在去Sierra夏令营工作亲身感受生命意义，与去亚特兰大的Yerkes灵长类研究中心研究什么是生命意义的自然起源（macaque猴子有一种最原始的文化）之间，选择了前者，虽然前者是低级厨师（prep chef）的身份，而后者是科研人员（researcher）的身份，这让他的生物学导师很不理解，他也一度怀疑自己是否选择错了方向。然而这个夏令营的工作经历，大自然的广阔、深邃和璀璨，个人的渺小与存在，人与人心灵的紧密相连，让他看到和体验了人生的丰富多彩。之后的两年，文学和哲学成了他了解人生意义的媒介，神经科学和fMRI让他理解其生物学原理，建立的亲密友情使他体验了人生价值。然而。毕业前夕，他仍然不知道自己的职业方向。他参观过一个收容大脑受到过严重损伤的病人的中心，很多是孩童时差一点儿被淹死的人，虽然能和正常人一样进食，但已经失去了领悟的能力。在愤怒于他们被家人抛弃的同时，他更加深刻地理解了“大脑是人的思考工具，它的损坏，意味着人意识的消失”。同时也被迫思考，一个失去自我意识的人是否有生存意义的医学伦理学难题，哪怕她会对你微笑。

本科学习的结束，并没有让他对生命意义有足够的理解，他觉得还需要继续学习。于是，又成了斯坦福大学的英语文学硕士生。他相信，语言文字几乎是一种超自然的力量（supernatural force），把人们的大脑联系起来。文字的意义，只来源于人与人之间的认知；生命的意义，只形成于人与人之间的心灵沟通。然而，这种心灵互动又是实体的，基于人的大脑和身体，容易被损坏。他认为，一个人感受上的切身体验：热爱、饥饿、爱情，与他肢体的神经元、消化道、心跳，有密不可分的相关性。在当今最伟大的哲学家Richard Rorty教授的指导下，他开始发现，任何一个领域的研究，都在为了解人类生活，创造某种特别的工具或方法。伟大的文学作品，形成了自己的一套工具，让读者运用。他的研究生论文是关于诗人Walt Whitman的理念，试图理解“生理（肉体）－精神（信仰）之人（Physiological-Spiritual Man）”的方法。毕业的时候，他发现Whiteman并没能解决这一问题，在探究人体和精神的科学关系方面，纯文学是一个死胡同。由于文学领域的政治性强于科学性，他一个论文导师认为，他很难找到认同感。绝大多数英语文学博士对待科学，“犹如猿人视火”，有极大的恐惧心理。他的论文《Whiteman与个性医学化的研究》，虽然受到一定好评，但由于它以精神病学和神经科学历史作为理论和论证基础，显得怪异而不与正统文学相融，无法被业界接受，文学界比科学更政治化，英语文学教授的梦想破灭了。

在迷茫中，“生物学、伦理学、文学和哲学之间的必然关联是什么？”，这个问题一直在他脑海中徘徊游荡。经过仔细思考，他终于意识到，答案在医学实践中，而非书本。他决定，通过直接面对死亡和苦难来寻找生命的意义。于是，他花了一年的时间补修了医学院入学的必修课。 在几个教授的建议下，又去英国剑桥大学主修了科学和医学的历史和哲学硕士专业。这段时间的学习，让他更深刻地认识到，只有在生死攸关的时刻，道德理念才是真正有意义的；苍白的言语，如同承载着它们的呼吸，开始觉得毫无分量（Words began to feel as weightless as the breath that carried them）。他必须通过行医，直接面对死亡，才能寻找到真正的生物哲学（生命意义）。道德空谈和道德行动相比，实在是太渺小了。他完成学业后，回到美国，进入了耶鲁大学医学院。

第一次尸体解刨的经历，并没有他想象的那么奇怪，但确实是难以忘怀的。他感觉这是一个以医学的名义，对人体的赤裸裸的侵犯。我先生指出，美国大部分的医学院要求学生把尸体当作人，每年会为捐赠的尸体举行仪式，感谢他们的奉献。如果没有恭敬之心，尸体解刨的过程，会成为很多原本态度认真和有敬畏感的学生，转化成麻木不仁和骄傲自大的医生的缩影；使他们成为只看器官不看病人的机器。每一具捐赠的尸体，虽然不知道名字，都有他们自己的故事，他们的死因和年龄往往是最能触动医学院的学生和教授的，也许正因为如此，医生很难捐献自己的身体。医生的职业之所以是神圣的，是因为他们对每一个人的生命，都肩负着迎来送往的任务；他们面对的是一个人最脆弱、最恐惧、最隐私的时刻。把人体当作物质和运作机制是一些医生为了避免看到人类极为痛苦的一面，而不可自拔的做法；但是，学会对他人身体的尊重，能帮助医生学会对自己的尊重。

医学院的学习，使他更深刻地理解了意义、生命和死亡之间的关系。前两年的理论课，很容感到只不过是本科学习的延伸，但很多练习题来源于真实的病例，虽然不知道是谁的，致命的结果，还是会令人泪流满面。Sherwin Nuland医生的书《我们如何死How We Die》指出，所有的生命都有终结的一天。只有和死亡面对面的时候，才能真正感受其既近又远的心灵震撼。治愈病人固然重要，但敢于承担鲜血和失败的责任，才是一个医生的英勇之所在。完成理论学习后，他在产科第一次目睹了生与死的一线之隔，出生的喜悦、生命的脆弱与死亡的悲哀交织；第一次体会到医生瞬间的决断（Judgment Call），对病人的冲击；第一次缝合伤口的失败，让他意识到，外科医生不仅要有学识，还要有高超的眼和手的技能；也认识到，即便是最有经验的医生，也无法保证所有的治疗结果都能如愿；医生最终决定了一个人死亡的时间和方式，如同一个拿着镊子的挖墓工。课本理论和临床实践之间，有一条巨大的鸿沟需要跨越。在美国，医学院学生的主要任务，是临床观察和避免阻碍其他医护人员的工作；住院医和护士是他们的指导导师；责任较小、压力也相对较小。即便如此，当一台肿瘤切除手术可能需要几乎一动不动地站9个小时，而你又极为疲劳时，诅咒病人病入膏肓、无法手术的念头，会自然地出现在脑海，而当事实确实如此后，随之而来的自责和羞愧，又足以让人泪流纵横，这种道德和理性的斗争，不是每个人都能承受的，因此医学院四年后，很多人选择了工作时间合理、压力小、收入高的专科，如放射科和皮肤科，原来申请医学院时，个人文书中从医的热情大大降低或彻底丧失了。在耶鲁大学医学院，有人甚至想把“病人的利益高于自己”这句话从毕业典礼的誓词中去除。虽然这种做法与医学背道而驰，但也不是完全没有道理。现实生活中，99%的人选择工作时都是以其工资、工作环境、时间长短为参考。关键在于，把生活方式放到第一位，是寻找“工作”的标准，而不是寻求“使命”。一个儿童神经外科医生向他展示了，如何将医学残酷的事实和尊重病人及家属的人格，融为一体，引导他们面对今后的困难。病人家属的面部表情从苍白、阴郁、几乎灵魂出窍，转化为清醒和全神贯注。这一观察使他认识到，所有的人，在某个时刻，都需要面对生命、死亡和意义的问题。它通常出现在病榻前（医学场景），是哲学和生物学的必然产物。人体是一个生物体，遵循物理定律。疾病是不良行为分子运动的结果；生命的根本是生理代谢，它的停止，代表死亡。虽然所有的医生都治疗疾病，脑神经外科手术直接影响的是一个人的自我认知。神经外科所要求的精准是对医生道德、情感、精神和体能的最大考验；是对生命意义、自我认知和死亡的最艰巨和最直接的挑战。神经外科医生要充分掌握神经外科、重症监护、神经科、放射科领域的知识和技能。这种对医生的最高要求，正是Paul所追求的人生境界。他决定做神经外科医生。也许，这正是在战场上，我舅舅过硬的技术和人品得以显现，虽然有出身和学历为阻碍，但最终成为令人尊敬的脑外科军医的原因。

医学院毕业后，Paul和Lucy结了婚。一同前往加州做住院医，他在斯坦福大学，Lucy在加州大学旧金山分校。在此七年间，他结识了Victoria和Jeff两个好朋友。一开始，他被压得吐不过气来，随着慢慢熟练了流程，工作也就变得得心应手了。每一个治愈的病人给他欣慰和满足，每一个失去或失误的病人给他教训和成长。死亡的阴影叠加在每个角落，无法逃脱；随着时间的推移，压抑的感受逐渐淡化，直到全无察觉。虽然有一周工作时间不能超过80个小时的规定，但100个小时是常事，总有干不完的活。睡眠不足、饮食混乱对健康产生了极为负面的影响。一些住院医无法承受这种压力，转行的屡见不鲜，甚至付出更大的代价，乃至自己的生命。随着技术的提高，责任也随之加大，判断一个病人是否能被挽救、是否应该被挽救需要几乎无法达到的诊断能力。介入生死之间来直接领悟人生的意义，犹如直视太阳来研究宇宙。接触太多的痛苦，也就对它渐渐麻木。他在被血与泪淹没的同时，学会挣扎浮出；进而，与其他医生和护士一样，学会享受生活。Paul和Jeff成了通过幽默和智慧互相激励和减压的伙伴。然而，当身边相识的人死于非命时，所有压抑的报复、愤怒等无法阻挡的情感又会奔泻而出，“车祸死亡”已经不再是单纯的死亡的一种方式，所有与之相关的急救过程：头发如何剃掉、手术刀如何切割、骨剧如何陷入头骨、针线如何缝合、病人如何暂时缓解、又如何突然恶化、最终如何蹬腿，仿佛如电影一样浮现在眼前，令人窒息。

失去和病人之间的人与人基本的关联，而只是专注于某一个症状、手术或药物，是医生最大的悲哀。人终有一死，医生最神圣的职责不是拯救生命，而是引导病人和家属理解死亡或病痛。当一个头部受了重伤、濒于死亡的病人来到医院时，第一个和家属谈话的神经外科医生的态度，决定了他们记忆中亲人死亡过程的画面，可以是安详的离开，也可能是无比的悔恨。当手术刀已无法拯救生命时，言语就成了外科医生唯一的可以慰籍亲人的工具。家属看到的是病人的过去，和延伸于眼前这个身体的体温和爱怜；医生看见的是他插着呼吸导管、与各种机器伴随、毫无生活质量的未来。这时候，医生就不能以死亡为敌，而是成为它的使者，引导家属认识到他们曾经那个活生生的亲人，已经成了过去；进一步考虑，他是愿意祥和快速地离去，还是被困在无法挣脱的境地之中慢慢地消亡。

Paul的父亲为他和Lucy演示了和病人交流、赢得他们信任的艺术和智慧，如何更好的引导病人做出最佳决定。极度的悲伤和惊恐会导致病人暂时性的癫痫或失去意识（Psychogenic Syndrome），只有温言细语才能安慰或唤醒他们。给与病人恰如其分的信息很重要，很多问题，要一步一步慢慢解释。基本原则是，首先，统计数据是给研究人员的，不是病人；其次，给病人准确的诊断的同时，还要有一些希望的空间，每一个病人都是个体，具体在统计曲线中的位置，谁也不知道。比如，胶质母细胞瘤的两年存活率只有5%，与其说：“平均生存期是11个月”，或者说“95%的人活不到两年”，不如告诉病人：“很多人活了好几个月甚至两三年” 更加诚实和准确，给一个病人具体的生存期数字是很不负责的。病人在听到恶性诊断时，往往哑口无言、无所适从，握住他们的手，就成了主要的交流手段。尊重他们的人格、价值观、人生观；了解什么样的情况会令他们生不如死。手术成功固然需要极大的敬业精神，但手术失败的罪恶感和精神负担更加难以承受，正视失败的勇气，才是外科医生的神圣之处。

Paul做基础研究期间的导师V突然被诊断为胰腺癌。科学研究是一个富于政治斗争的、残酷无情的、竞争激烈的艰苦的职业，到处都有走捷径的诱惑，但V永远都是公正、严谨和诚实的，是一个世界一流的科学家。在生死未卜的当口，如此的伟人却怀疑自己是否活出了人生的意义、是否做出了正确的选择。在严重疾病面前，每个人都很脆弱、很无助。只有直视死亡时，生命的意义才真正显得重要。

神经外科的住院医训练如魔鬼式的残酷，对速度和精准都有极高的要求，护士和高年级同仁的评语都可能很刻薄。由于高度的精神集中，时间在手术台上如同静止一般，毫无察觉。直到最后一台手术的结束，才感到一天时光的逝去和身体的疲惫不堪，然而，临走前，还要完成病历整理这些繁琐的事情。

总住院医（chief resident）几乎要承担所有责任，成功和失败的压力都是空前的。掌握精准的技术是必须的医德，只有良好的愿望是远远不够的。他目睹了：1毫米的误差，将一个原本行为正常的8岁孩子变成一个无法控制饮食和情绪的恶魔，然而，如果不手术切除肿瘤，他要忍受剧烈的头疼，直到失去生命，这是一个没有最佳答案的病例；治疗帕金森病的电刺激疗法，因为电极位置不恰当而立即导致病人忧郁情绪，随后，由于位置更正和适当的电流，病人的不良症状消失；更严重的误差会导致失语甚至瘫痪。大脑肿瘤引发的症状因人而异，有的病人有意识，但失去了语言；有的病人只能说无人能懂的一串串数字；有时，也会看到奇迹，在语言区明显被肿瘤吞噬的情况下，大脑重新连接，开发了新的语言区，肿瘤的移除和原语言区的受损，并不影响其说话功能。

在36岁时，Paul几乎达到了事业的巅峰，多年的训练，使他具备了成为斯坦福大学教授的条件，系统地研究生物学、伦理学、生命意义和死亡的梦想终将实现。然而，好友Jeff因手术失误而自杀的消息，令他极为震惊，后悔没能与其分享自己对生命意义的认知，没能在其绝望时开导他。每个人都要面对死亡，大部分人都是消极地等待死亡的来临。他们俩都是经过多年的训练，积极面对死亡的外科医生，但即便尽了全力，也有失手的时候，没有完全不失败的医生，负罪感是一个无形的枷锁，如果过于沉重，会导致窒息。死，可以轻如鸿毛，也可以重如泰山。选择自杀，是轻视自己生命的表现，虽然容易，但给亲朋好友的是重大的冲击；只有重视自己的生存价值，勇于承担生命之重，才不枉今生今世。

第二部分 正视死亡寻求人生真谛

即便是一个和死亡打交道多年的医生，正视自己的诊断结果，比想象的要艰难许多。面对死亡是令人恐惧的，但也只能勇往直前。 在人生的篇章即将关闭之际，Paul想到的更多的是妻子的未来。绝症不仅仅是改变了人生，而是粉碎了人生；让任何安慰的话语都显得苍白无力；使得他多年的规划、艰苦磨练、最终几乎唾手可得的未来，都化为了泡影。医生，转眼变成了病人；生与死的使者，突然要直视死神。他原来以为自己对死亡有充分的了解，然而霎那间，却变得一无所知。只有亲身经历死亡，才能真正理解它。他简直觉得自己无法继续生活下去了，但对家庭和社会的责任感，又迫使他必须继续前行。寻找自身的价值和人生目标，对一个患有绝症的人是非常不容易的，而且，这个价值和目标要不断地调整。幸运的是，Emma医生成了引导他生命旅程的使者，她富于同情心，拒绝把他放到统计曲线上、给他具体的生存期，而是给他做人的尊严，即使他本人已经丧失了对未来的展望。

一个6天前还能够在手术室连续奋战36个小时的医生，一下子就成了连起床上厕所都变得困难重重的病人。癌症真的进展那么神速吗？他的CT图片显示了一个布满肿瘤、病入膏肓的躯体。是对病人的责任，给了他吞食止痛药片、忽视难忍的剧痛、坚持工作的动力；当他所有肩负的重担都放下后，当他作为医生的身份消失后，当他失去了价值感后，他如同马拉松运动员越过终点线时耗尽了最后的能量，倒地不起。

医生的职业习惯，驱使他开始阅读与肺癌和化疗相关的文献。然而，他很快就意识到“术业有专攻”，没有多年的专科训练，即便有医学基础知识，也无法深入了解具体哪个治疗方案适合自己。Alexander Pope说过：“学识浅薄是件危险的事（A little learning is a dangerous thing）。不深入学习，就不可能知道知识如浩瀚大海 (Drink deep, or taste not the Pierian spring) 浅尝即止，是对大脑的毒害；只有如饥似渴的深入学习才会赋予我们真正的智慧（There shallow draughts intoxicate the brain, and drinking largely sobers us again）。”Emma医生和Paul既是医生和病人，也是同事关系，她详尽地介绍了所有的治疗方案，根据他的EGFR基因测试结果，决定将最有效的靶向药Tarceva作为一线药物，非特异性的化疗药作为二线药物，同时，在二线药物中选择了尽量减少神经损伤的一种，以保护他做外科医生的动手能力。与死神的对峙，改变了他的人生轨迹；生孩子本来是毕业后的计划，如今成了一个紧迫的话题。他意识到，自己和统计数据的关系，在成为分母中的那一刻，彻底改变了。只有0.0012%的36岁的年轻人得肺癌，没人能向他说明其预后。病人需要从医生那里得到的，并不是深奥的科学知识，而是学会如何面对真相（What patients seek is not scientific knowledge that doctors hide but existential authenticity each person must find on her own）。通过统计曲线确定自己生存期，如同饮鸩止渴（口渴的人喝盐水解渴，越研究越焦虑）；统计概率无法提供解脱面对死亡恐惧的良方。肺癌使得Paul四十年的事业规划：前20年做神经外科医生，后20年做作家，压缩到了无法预料的短暂期限。医学是一个典型的“延迟满足（delayed gratification）”的学科，然而，当他即将大展宏图的时候，时间却变得如此吝啬。靶向药的作用是神奇的，治疗一两个月后，他肺部绝大部分的肿瘤消失了，脊椎也开始愈合；同时，经过艰苦的体能训练，他也可以正常生活，甚至骑车6英里和参加同学聚会。他一直以为，如果医生如同枕木，把两条铁轨固定好，病人随后的旅程就会一帆风顺。然而，当面对自己的死亡时，他犹如身陷无垠的沙漠，没有方向，也不知所踪，人生变得毫无轨迹可循。当初他为了直接感受生命的意义而放弃文学成为医生，而今他又回到文学，通过阅读大量与死亡有关的作品来找寻灵感和精神支柱。当医生的身份消失了的时候，他的自我认知（identity）也几乎粉碎了，Emma医生引导他思考，什么是生命中对自己最重要的部分（What is the most important thing in your life?）。

经过一番艰苦的思想斗争，他决定生孩子；他决定重返手术台；他决定过有意义地生活，而不是苟且地活着。Paul在药物治疗前冷冻了精子，在人工受精失败后，他们必须通过体外受孕，选择健康的两个受精卵，来完成怀孕的过程，同时遗弃其他的卵子。即使在新生命的产生过程中，死亡仍然扮演了其角色。在决定生孩子时，Lucy问他：“如果你（离世前）要和孩子做最后的道别，是不是会很痛苦？”Paul回答说：“那不是一个很美的经历吗？”生命的意义不在于逃避“苦难（suffering）”，而是因为“苦难”而更珍惜生命，体会到人世间的美好。

凭着惊人的毅力，Paul通过康复训练，慢慢地回到手术室。从开始的一天一台手术，逐渐增加；从一个手术技工，到全方位地治疗病人。诊断为肺癌后的第6个月，他的病情稳定，恢复了作为医生的自信，妻子也怀孕三个月，预产期将在他毕业典礼的前后，生活似乎充满了阳光，神经外科医生和教授的梦想即将实现。然而，斯坦福大学本来属于他的职位，在他休病假时已经招了人。同时，系里的教授们居然开始讨论是否让他毕业的问题，这让他再次陷入焦虑。医生、科学家、作家的目标，又渐渐离他而去。在Emma医生的鼓励和全家人的支持下，他忍着病痛，重新担负起了手术、跟踪病人和带领低年级住院医的责任，手术技术更加精益求精、日趋完美。他认识到，死亡是一个一次性的事件，但与濒死的疾病共存是一个过程。一般人所经历的顺序往往是：拒绝承认、愤怒、讨价还价、抑郁、接受事实。而他却正好相反，刚刚诊断时，他已经准备去死，甚至感觉良好，接受了事实；然后，发现自己并不会那么快死，现代医学的进步，虽然是好事，但存活期12个月到120个月的巨大差距，产生了太多不确定因素，从而陷入抑郁之中；随后，和上帝讨价还价；再后，因感到世界不公而愤怒；最后，否认病情，假设自己可以活很长时间，也许，这是他让生活能继续下去的唯一方式。以参加毕业典礼为目标，诊断9个月后，他夜以继日地奋战在手术台上。高强度的工作对他的健康产生了更加负面的影响，回到家后累得不想吃东西，止痛药（Tylenol）和非固醇类消炎药（NSAIDS）的剂量逐渐加大，咳嗽也越来越厉害，然而，他坚信咬牙坚持两三个月就能毕业，随之而来的大学教授工作会轻松很多。工作面试的机会，让他更加相信自己马上就要成为正式的医生。他感恩Emma医生为保证他能够成为外科医生而做出的努力。他从一个完全丧失了生活希望的重症病人，到如今充满了对未来的憧憬。但是，现实是残酷的，他不可能回到没有得肺癌以前的状态。他既不能被癌症所俘虏，也不能无视它的存在。虽然肿瘤还在逐渐消失，病情相对稳定，但死亡的阴影仍然时刻笼罩着他。神经科学家需要长期的研究才会有成果，神经外科和神经科学家双重身份的梦想不复存在。生命中什么对他最重要的问题，始终难以敲定：做个父亲？做个神经外科医生？教书？每一个人都很容易知道自己不想要什么，但想要什么是非常难回答的，Paul也一样。他深刻认识到了在Hippocrates、Maimonides或者Osler的书中找不到的人生哲理：“医生的职责不是帮助病人回避死亡，或者回到他们从前的生活，而是拥抱和扶助病人和家属支离破碎的世界，直到他们能自己站立起来，面对和认识他们自身的存在价值。（the physician’s duty is not to stave off death or return patients to their old lives, but to take into our arms a patient and family whose lives have disintegrated and work until they can stand back up and face, and make sense of, their own existence.）”。此时，他清楚地看到， 以前作为外科医生的自己是多么的高傲自大。事实是，无论他在手术台上对病人有多大的权威和责任，最多不过是临时的权威和暂时的责任 。一旦病人出院，他们就需要靠自己的力量继续人生，即使生活已经发生了无法逆转的变化。医生的言语态度和他的手术技能有着同等重要的疗愈效果。Emma医生没有给回Paul原来的个人身份，她保护了他形成新的自我认知的能力。人类的知识，自古以来都是通过交流共享而获得的，没有任何一个人能够什么都懂。

回到手术台7个月后，他的肺部长出了新的肿瘤。看着那个CT片，他冷静地接受了现实。第二天，圆满地做完最后一台手术后，他留下7年累积的书籍资料，默默地告别了为之奋斗的一切，回家写书，回家等待女儿的降生。

二线化疗药物（Avastin）的治疗开始了。他与Emma医生共同制定了治疗方案。每三周一次的化疗点滴需要四个半小时，第二天马上感到身体极度乏力、味觉变化、缺乏食欲、无法集中精神阅读、更不用说写书（包括两本和神经外科相关的教科书的章节）。每一个疗程后期刚刚感觉好些，下一次的化疗又开始了。他经历着这种反反复复的折磨，回到手术台的可能，已经遥遥无期。但学校终于承认他达到了毕业要求，毕业典礼将在女儿预产期前两周进行。就在毕业典礼那一天，他病情突然恶化，还没来得及去会场，就进了急救室。斯坦福大学医学院的住院部和其它医学院的住院部一样，晚上都是由值班住院医（resident）照看病人，除非特殊情况，一般不会打扰值班主治医生（attending）。负责Paul的住院医Brad，是一个有学识的医生，和他交流了不少前沿科学领域的进展，但是，他漏掉了Tarceva这个控制他大部分肿瘤不过度活跃的最重要的药物，在被指出其疏忽之后，先是辩解，继而威胁，最后勉强答应去半夜把值班医生叫醒，加开这个药。凌晨5点，当Paul需要用药时才发现，Brad根本没有打他电话给值班医生加开这个药，病人在他眼里只是一个要解决的问题，是他繁多工作任务中的一项。一位年纪大的女病人曾经告诉Paul，她每次住院都会穿名牌袜子，因为在你穿上病服时，没有人能从衣服上看出你的地位，只有袜子可以显露身份。Paul一直穿着医院免费的袜子，不被待见，也就是很正常的了。我先生对这段陈词有不同看法，医生不会以病人袜子的贵贱来判断其身份，电脑病历里会很清楚地显示其保险状况，私人保险往往付费较高，Medicare或Mediaid付费很低，无保险的就是亏钱，私立医院的一些医生，很可能因此而对病人太度不同，但教学医院的住院医是固定工资，病人的支付能力与他们的收入没有关系。美国的住院医都是轮班的，早上7点以后，Paul就不再是Brad的病人，而此时申请开药，意味着晚上才能吃上，足足延后了十多个小时，所幸的是，Lucy随身带的“百宝盒”里有Tarceva。即便如此，他身体多项器官开始衰竭，同时，更加不幸的是， Emma医生外出开会，没有能有效组织和协调各个科室医生的治疗方案。Paul不得不在每次昏迷后清醒的间隙，做自己的主治医生，在一群争吵不休的不同科室的医生之间周旋，他心内科医生父亲和内科医生妻子也试图在这混乱中尽量保证Paul的意见被倾听。后来，Emma医生通过电邮了解治疗情况、安排治疗方案，使Paul从死亡线上捡回了一条命。从此，Paul决定让Emma医生全权负责自己的治疗，再也不做自己的医生了。这一周，他失去了约15磅的体重，比健康时少了40多磅，回到了他8年级时的重量，身体更加虚弱不堪。虽然，病情暂时又稳定了，肿瘤又缩小了，Paul很清楚，前景不容乐观。在诊室里，Emma医生急切地告诉他，希望他变得强壮一些，希望他还能有5年的光阴。有时候，再好的医生也是回天乏术，再好的医生也只能寄希望于奇迹。

临产的那一天，Paul终于恢复到可以坐起来到医院等待女儿的出世。但他浑身冷得发抖，不敢裸抱这个新生命，怕冻着她，只有在她被包裹好后才敢搂在怀里。女儿的呱呱坠地，给他苍白乏味的生活增添了无限生机，也给了他对生命的无限依恋。于他而言，时间因静止而被压缩，午餐和遥远的未来没有区别；过去的成就如同过眼云烟，毫无意义。然而，与其生命之光只有短暂重叠的女儿Cady的未来却有着无限的可能，令人憧憬。他给女儿的留言如下：“当你有机会叙述生平，讲你的人生、成就和对世界的贡献时，请不要，我乞求，不要忽视了你为一个濒死之人带来的满满的喜悦，这不是一种让人感到贪婪的享乐，而是令人感到安详和满足的喜乐。此时、此刻，那对我是无比重要的。（When you come to one of the many moments in life where you must give an account of yourself, provide a ledger of what you have been, and done, and meant to the world, do not, I pray, discount that you filled a dying man’s days with a sated joy, a joy that does not hunger for more and more but rests, satisfied. In this time, right now, that is an enormous thing.）”

后序

Paul于2015年3月9日星期一在家人的陪伴下悄然离世，女儿Cady只有8个月大。在她5个月时，大约是圣诞节期间，第三线的抗癌药物已不能有效抑制肿瘤生长。2月底，肿瘤扩散到了大脑，呼吸也越发困难，需要吸氧维持。他唯一希望的，是尽可能延长大脑意识，及交流能力，而不是单纯地延长生命。为了准备临床试验疗程，他停止了靶向药，不幸的是，几天内肿瘤迅速增长。临终前一天，氧气罩已经不足以为其血液提供足够的氧气，必须上呼吸机才能帮助延续他没有生存质量的生命。 经过一夜的思想斗争，第二天一早，他选择摘掉氧气罩，享受和女儿的最后时光，向父母、兄弟和妻子表达了爱、尊重、感激和永诀，然后，靠大量的吗啡类止痛药保持舒适，进入昏迷，直到傍晚吐出最后一口气后，安静地离去。

这本书，对于Paul来说，由于健康状况的急剧下降，并没有完成。但从他追求生命意义的角度，又是很完整的。他在和时间赛跑，希望向人们展示他对生命的深刻认识，和作为一个医生和病人面对死亡的勇气：研究、抗争和接受的过程。他要通过自己的亲身经历，帮助人们了解死亡，并有尊严地面对自己必死的命运，而不是逃避。在正式诊断前，他和Lucy的婚姻裂痕是他生命真实性的一部分，而挽救他们婚姻的秘密与其说是他的“不治之症”，还不如说是对彼此的“真爱”：向对方显示自己的软弱、善良、奉献、感恩，在这段人生旅途中分享喜悦和悲伤。他抱着女儿朗读Robert Frost、T.S. Eliot和Wittgenstein的著作的画面，恬静美好。每天都在与生死相拥的现实是残酷也是幸运的，Paul的家庭和周围的人们借此而更加理解了深层次的爱和生命的意义。在家庭和社会的帮助下，他在为因绝症失去梦想而痛苦哀伤的同时，以激情四射的活力、开放的态度和充满希望的内心，打造了生命的新篇章。文学，给了他在病榻上，传播思想的翅膀。

正如他的医生说的，他的亲人会因为他的离去而几乎精神崩溃，也会因为他展示的面对死亡的勇气和尊严而更加坚强。他是一个迎接生命、引导生命、展示生命和送别生命的天使，一个从肉体到心灵的疗愈之人，一个名符其实的医生。

注释：原天津大学神经内科医生解释说：“当呼吸化为空气”，从医学角度说就是任何生命的呼吸是血氧，二氧化碳，肺泡与大气的气体交换以维持生命。正常人的呼吸是吸进氧气，呼出二氧化碳，而Paul临终前肺的呼吸功能衰竭到不再有气体交换功能，既为“原空气”！这意味着离世的瞬间不再有气体交换。文章题目和书中内容是Paul做为总住院医生、一个儿子、爱女的父亲和丈夫在肺癌病魔的摧残下，可歌可泣动人的故事，最终因肺功能衰减至呼吸不再有气体交换，也就是我们常言所谓“呼吸停止”= “the breath became air”.

附1：Lucy的TED讲演

https://www.ted.com/talks/lucy_kalanithi_what_makes_life_worth_living_in_the_face_of_death/up-next

附2: 中文有声读物

版本1

http://m.ximalaya.com/6924811/album/6607421

版本2

http://m.ximalaya.com/60464820/album/7574641

附3: 英文有声版

版本1

http://m.ximalaya.com/15156734/album/5945605

版本2

http://m.ximalaya.com/1624974/album/10648263

Youtube的短片

https://youtu.be/1Rg0TJPX_eM

Lucy对医学院毕业生的讲演很值得想学医和正在学医的孩子看：

https://youtu.be/7XumNVKvRns

雷春译文：《华尔街日报》除草剂禁令

阿肯色州禁止使用Dicamba除草剂

指责损坏临近农场的作物

作者：Jacob Bunge

发表日期：2017年7月11日

翻译：雷春

雷春评论：草甘膦是目前所有除草剂中对人的危害最低的一个，作为这个行业的专业人士，我对抗草甘膦转基因农作物的谨慎态度是因为草甘膦的大面积使用：1. 会导致一些物种的灭绝；2. 作物的品种单一可能使某种病毒诱发大面积农作物的毁灭，危及粮食生产；3. 目前已经证明，一些杂草会通过自然选择而对草甘膦产生抗性，后果是，商家不得不进一步开发新产品，导致毒害更大、或者致癌风险更高的除草剂的大量使用。抗虫、抗病、抗旱、增产、加营养成分或药性等的转基因农作物是安全有益的，但转抗除草剂基因的作物需要严格、规范管理。

译文如下：

有几百个农场报道农作物受到Dicamba除草剂的损害后，阿肯色、田纳西、密苏里和密西西比州相继采取了限制和罚款措施。

美国南部越来越多的农场主向农业部和种植署投诉强力除草剂Dicamba对农作物的损害。

美国阿肯色、田纳西、密苏里和密西西比州，有几百个农场报道农作物受到Dicamba除草剂的损害。这种除草剂损害导致的低产，对于近年承受农产品低价压力的农场主来说，更是雪上加霜。

这种除草剂长久以来一直用于大面积清除杂草。近年，新的配方使这种强力除草剂越来越广泛地应用于孟山都公司转抗Dicamba除草剂基因的大豆和棉花作物种植中。位于圣路易斯的这家公司六月份估计，今年有2千万英亩新型转基因大豆种子售给了农场，而去年仅限售了1百万英亩的种子。

美国农业工业近年来一直在期望，新的转基因农作物以及类似于Dicamba的除草剂的共同开发，能够代替世界上最为广泛使用的除草剂草甘膦及抗草甘膦转基因作物，因为越来越多的杂草对草甘膦产生了抗性。在过去的二十多年中，由于孟山都、杜邦和Syn­genta AG公司抗草甘膦转基因种子的大量开发和生产，草甘膦除草剂的使用得到蓬勃发展。这使得抗草甘膦的杂草通过自然选择而泛滥开来，如果不及时处理，会淹没农作物并对农业机械造成破坏–进一步降低原本就薄利的农场的利润。

但是，受害的农场主说，临近农场在为新转基因作物喷洒Dicamba除草剂时，这种除草剂飘到附近没有种植这种新作物的农田，常常严重损害那里的作物。

美国环保署正在调查多个州Dicamba相关的作物损失，并且和除草剂生产厂家商讨越来越多的投诉案件。

有的州开始限制Dicamba喷洒的方法和时间，对滥用除草剂和不参加网上训练课程的农场主大幅度提高罚款。上星期五，在收到超过120起因飘移而损害农作物的投诉案件后，密苏里州农业局局长Chris Chinn宣布暂时停止此除草剂的使用或销售。同一天，阿肯色州的司法机关宣布从7月11日起，禁用这种除草剂120天。

阿肯色州Weiner附近一个种植大豆和拥有一个种子公司的农场主Brad Doyle说“每个人都忧心忡忡”。自从2016年抗Dicamba的大豆开始种植以来，阿州Dicamba导致的作物损害投诉从去年的约30起，上升到今年的近600起。田纳西州和密西西比州的投诉也剧增。

孟山都和德国生产这类除草剂的化学合成公司BASF SE，批评了阿肯色州的禁令，说它在农作物生长季节急需喷药的关键时机，剥夺了农场主的使用权。

一个BASF的发言人说，阿肯色的禁令“无疑对遵守法律并成功使用这种除草剂的农场主是不公正的惩罚，同时对不遵守禁令的农场主，没有采取有效的震慑措施。阿州对违禁使用dicamba除草剂的严重案例的罚款从1000美元，提高至25000美元。

孟山都的发言人说这一禁令欠妥，因为所报道的作物的损害情况并没有得到全面调查。其公司并没有在阿肯色州卖所生产的Dicamba，因为还在接受学术审查。Dicamba除草剂的使用已经有几十年的历史，通过刺激植物的过速生长、耗尽所吸收养分而死亡。这种除草剂在喷洒的过程中容易随风漂移，因此厂商一般建议使用特殊喷头。它如果挥发或者以气体的形式扩散，也会造成损害。BASF和孟山都为了最大限度降低其它农作物损失，研发了与植物表面吸附性能更好的新产品。

阿肯色和密苏里的一些农场主对BASF和孟山都发起了法律诉讼，争论说它们对Dicamba相关的作物损失承担有一定的责任。这两家公司正对此进行反驳。

农作物学家们正在研究Dicamba对非抗Dicamba的大豆作物的影响，比如是否减少每棵植株的产豆量。但一些研究因最近的喷洒除草剂的漂移事件而被迫中断。

Uni­ver­sity of Ar­kansas North­east Re­search and Ex­ten­sion Cen­ter阿肯色大学东北研究和社区农科中心的主任，Chuck Wil­son说，几乎所有该研究所试验田的大豆都在六月被Dicamba除草剂损毁。约300英亩的试验田受损，其中包括用于测试Dicamba漂移影响的作物。Wilson说，“我们一切得从头开始，重新种植。这次希望不会再受到Dicamba的侵害。”

Jesse Newman参与了撰写此文。

各个州对Dicamba除草剂有关的投诉统计如下

• 阿克色州: 596

• 密苏里州: 123

• 田纳西州: 76

• 密西西比州: 60

数据来源: 各个州农业局

有关的阅读材料：

• New Weed Killer Ar­rives Amid Fears of Crop Dam­age (Nov. 13, 2016)

• Farm­ers’ Il­le­gal Use of Her­bicide Takes Toll on Neigh­bor­ing Crops (Aug. 2, 2016 )

• Mon­santo Wins EU Nod for New Biotech Soy­beans (July 22, 2016)

• U.S. Ap­proves New Mon­santo Soy­bean, Cot­ton Seeds (Jan. 15, 2015）

原文：

Arkansas Bans Herbicide as Farmers Blame Neighbors for Crop Damage

States add restrictions and fines as hundreds of farms in Arkansas, Tennessee, Missouri and Mississippi report crops shriveled by dicamba

Hundreds of farms in Missouri, Arkansas, Tennessee and Mississippi have reported crop damage from the herbicide dicamba. Bill Bader surveys peach trees at Bader Farms in Dunklin County, Mo., in August 2016, looking for damage he says is from illegal use of dicamba.

By Jacob Bunge……

Updated July 11, 2017 02:50 p.m. EDT

Crop dam­age from a pow­er­ful her­bi­cide is spread­ing across the south­ern U.S., spurring a flood of com­plaints to agri­cul­tural agen­cies and sow­ing di­vi­sion among farm­ers.

Hun­dreds of farms in Ar­kansas, Ten­nessee, Mis­souri and Mis­sis-sippi have re­ported crops shriv­eled by dicamba. For farm­ers, lower crop yields due to her­bi­cide dam­age could add to fi­nan­cial pres­sures af­ter sev­eral years of low crop prices.

Long used to kill weeds, new for­mu­la­tions of the po­tent chem­i­cal are be­ing widely de-ployed this year as more farm­ers plant soy­bean and cot­ton seeds en­gi­neered by Mon­santo Co. to with­stand dicamba. The St. Louis com­pany es­ti­mated in June that about 20 mil­lion acres of its new biotech soy­beans had been sold to farm­ers this year, up from about 1 mil­lion sold in a lim­ited re­lease last year.

The U.S. agri­cul­ture in­dus­try is bet­ting heav­ily on new com­bi­nations of biotech seeds and chem­i­cals like dicamba to com­bat weeds that have grown re­sis­tant to glyphosate, the world’s most widely used her­bi­cide. Glyphosate use has pro­lif­er­ated over the last 20 years as Mon­santo, DuPont Co. and Syn­genta AG have rolled out seeds en­gi­neered to sur­vive that spray. That has con­tributed to re­sis­tant weeds, which can choke out crops and dam­age farm equip­ment if left unchecked—fur­ther erod­ing al­ready-slim profit mar­gins for farm­ers.

Dicamba-Re­lated Com­plaints, by State

• Ar­kansas: 596

• Mis­souri: 123

• Ten­nessee: 76

• Mis­sis­sippi: 60

Sources: State agri­cul­ture de­partments

But af­fected farm­ers say that when neigh­bors spray dicamba onto the new biotech crops, some of the her­bi­cide is drift­ing onto ad­ja­cent fields that aren’t planted with re­sis­tant va­ri­eties, some­times se­verely dam­ag­ing them.

The U.S. En­vi­ron­men­tal Pro­tection Agency is in­ves­ti­gat­ing dicamba-re­lated crop dam­age across mul­ti­ple states and is dis­cussing the mount­ing complaints with pes­ti­cide man­u­fac­turers.

Some states are re­strict­ing how and when dicamba can be sprayed, ratch­et­ing up fines for mis­use and man­dat­ing on­line train­ing cour­ses for farm­ers. On Fri­day, Mis­souri Di­rec­tor of Agri­cul­ture Chris Chinn an­nounced a tem­po­rary sus­pen­sion of the use or sale of the her­bi­cide in the state, fol­low­ing more than 120 com­plaints of drift dam­age. That same day, Ar­kansas law­mak­ers banned its use or sale for 120 days, be­gin­ning July 11.

“Every­body’s con­cerned about it,” said Brad Doyle, who raises soy­beans and runs a small seed com­pany near Weiner, Ark. The state has re­ceived nearly 600 com­plaints of dicamba-re­lated crop dam­age this year, up from about 30 in 2016, when dicamba-re­sis­tant soy­beans were in­tro-duced. Com­plaints have also surged in Ten­nessee and Mis­sis-sippi.

Mon­santo and Ger­man chem­i­cals conglom­er­ate BASF SE, which makes a version of the spray, crit­i­cized Ar­kansas for the ban, say­ing it de­prives farm­ers of a crit­i­cal weed­killer in the mid­dle of grow­ing sea­son.

A BASF spokes­woman said Ar­kansas’ ban “need­lessly pun­ishes grow­ers who have suc­cess­fully and law­fully used the product, while fail­ing to pro­vide an effective de­ter­rent to grow­ers who may be will­ing to ig­nore the ban.” The state also boosted fines on “egre­gious” dicamba vi­o­la­tions to $25,000 from $1,000.

Re­lated Read­ing：

• New Weed Killer Ar­rives Amid Fears of Crop Dam­age (Nov. 13, 2016)

• Farm­ers’ Il­le­gal Use of Her­bicide Takes Toll on Neigh­bor­ing Crops (Aug. 2, 2016 )

• Mon­santo Wins EU Nod for New Biotech Soy­beans (July 22, 2016)

• U.S. Ap­proves New Mon­santo Soy­bean, Cot­ton Seeds (Jan. 15, 2015

A Mon­santo spokes­woman said the ban was pre­ma­ture as the causes of re­ported crop in­juries hadn’t been fully investigated. The com­pany doesn’t sell its version of dicamba in Ar­kansas, be­cause acad­e­mics there are still re­view­ing it.

De­vel­oped decades ago, dicamba kills weeds by stim­u­lat­ing rapid growth that out­strips the plants’ nu­tri­ent sup­ply. The chem­i­cal is prone to spray drift, prompt­ing chem­i­cal mak­ers to rec­om­mend it be applied with spe­cial noz­zles. Dicamba can also pose a threat if the pes­ti­cide evaporates and spreads in gas form. BASF and Mon­santo have tried to min­i­mize that risk in newer ver­sions that bind the her­bi­cide more tightly to plants.

Some farm­ers in Ar­kansas and Mis­souri have filed law­suits against the two companies, ar­gu­ing they bear some liability for dicamba-re­lated crop dam­age. BASF and Mon­santo are con­testing the claims.

Crop sci­en­tists are re­search­ing the ef­fects dicamba can have on un­mod­i­fied soy­bean plants, such as re­duc­ing the num­ber of beans pro­duced per plant. But some of those ef­forts are be­ing dis­rupted by the spray.

Chuck Wil­son, di­rec­tor of the Uni­ver­sity of Ar­kansas North­east Re­search and Ex­ten­sion Cen­ter, said nearly all of the fa­cil­i­ty’s soy­bean re­search plots were dam­aged by dicamba in June. About 300 acres of crops were af­fected, in­clud­ing some planted to re­search dicamba drift dam­age.

“We ba­si­cally had to start over and re­plant,” Mr. Wil­son said, “and hope they don’t get hit again.”

Jesse Newman contributed to this article.

雷春读书笔记：《我在美国做学校心理学家》(1.14) 作者：谢刚博士第一部 美国中小学面面观

第十四章 “推”还是“放”？–从课外活动中学到了什么？

谢刚博士说：“孩子在哪个领域学习都会遇到困难想放弃的时候。如果兴趣还在，再加上一点外力，有志趣相投的伙伴，那他们还是可以继续进步的。如果父母能调整心态，记住永远的热爱是最终的目的，那学习的过程就不会因不必要的压力而夭折。”

谢刚博士通过自己孩子学习珠心算、钢琴、国际象棋、棒球、网球、滑雪等“推”和“放”的经历，说明选择适当的有意义的课外活动对健康性格的培养比课本知识更受益终生。

我的两个孩子在小学期间尝试过很多课外活动：芭蕾、体操、游泳、篮球、足球、网球、国际象棋、钢琴、小提琴、中文、画画、武术、唱歌等；初中开始以学校提供的课外活动为主：越野长跑、田径、管乐队的法国圆号、钢琴、小提琴、科学奥林匹克、游泳、机器人等；高中参加了军乐队、越野长跑、游泳、科学奥林匹克、DECA、FBLA、Key Club等。总的来说，小学是撒大网，尝试不同兴趣爱好的时期，到高中的时候要缩减一些活动，集中精力做好两三件事就好。